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Fiche d'inscription au groupe spéléo TNT et à la FFS
pour l'année 2015

Renseignements :

Nom :                                             Prénom :
Date de naissance :                                      sexe : homme           femme
Adresse :
Code Postal : Commune :
Pays :                                      Tel fixe :                                    Tel portable:
Email :
Profession:

 Inscription TNT

Cotisation club : Adulte : 20 € 
Enfant (<18ans) : 10 € 

Assurance personnelle couvrant l'activité et les frais de secours

Dans le cas où vous ne voulez pas souscrire à l'assurance FFS il faut nous faire parvenir une attestation d'assurance de votre assureur attestant que vous êtes couvert pour la pratique de la spéléologie pour l'année 2015

A                                      le                                             Signature :

Inscription FFS

Licence                                    

 Assurance 

abonnement


Tarif normal 45 €

Option 1 : 34,70 €

Spelunca nouvel abonné 12,50 €

Tarif famille 22,50 €

Option 1 (<18 ans) : 17,40 €

Spelunca 25 €

Tarif réduit (JNSC) 22,50 €

Option 1 (Famille) : 18,40 €

Karstologia 27,50 €

Tarif jeune (<26 ans) 22,50 €

Option 2 : 54,10 €

Spelunca & Karstologia 47 €



Option 3 : 67,40 €



Je reconnais avoir été informé des garanties liées à chacune des options d'assurance par la remise du mémento assurance. Pour une première licence, prière de fournir un certificat médical d’aptitude à la pratique de la spéléologie et du canyon.

A                                      le                                             Signature :